Alumni Fakultas Pascasarjana

loading...
Nama Benny Abdullah, dr., Sp.KK
Nim #########
E-mail B.Abdullah@alumni.unair.ac.id
Alamat #########
Kelahiran 1955
Tgl. Lulus 12-04-2011
Tgl. Wisuda 23-07-2011
Bidang Ilmu Ilmu Kedokteran
Jenjang PROGRAM DOKTOR
SKS 50.00
IPK 3.69
Pembimbing.I Prof.Dr. Saut Sahat Pohan, dr., SpKK(K)
Pembimbing.II Widodo J Pudjirahardjo, dr., MS., MPH., Dr.PH dan Dr. I Ketut Sudiana, Drs.
Tugas Akhir PERUBAHAN JUMLAH SEL YANG MENGEKSPRESI HSP70, FGF, FGFR-1, KALSINEURIN DAN p53 AKIBAT PAPARAN UVB 311nm PADA PENDERITA VITILIGO
Abstrak Perubahan Jumlah Sel Yang Mengekspresi Heat Shock Protein 70, Basic Fibroblast Growth Factor, Fibroblast Growth Factor Receptor-1, Kalsineurin dan Protein 53 Mutan Akibat Pemberian Sinar Narrow Band Ultraviolet B 311nm Pada Penderita Vitiligo The Changes of the Amount of Cell Which Expressed HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin and p53 Result of NB-UVB 311nm Exposured in Vitiligo Patient Dr. dr. Benny Abdullah, Sp. KK Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya, Fakultas Kedokteran Muhammadiyah Malang, Rumah Sakit Haji Surabaya ABSTRAK Vitiligo adalah penyakit kulit yang biasanya menyerang anak-anak dan dewasa muda. Penyakit ini menyebabkan depigmentasi pada kulit. Sampai sekarang, hal ini tetap menjadi tantangan untuk menemukan obat yang tepat. Di seluruh dunia, prevalensi vitiligo ini bervariasi dari 0,5 sampai 2,4%. Banyak negara yang telah menggunakan berbagai jenis perawatan medis untuk menyembuhkan vitiligo. Hasilnya bervariasi dan tidak memuaskan. Akhir – akhir ini, Narrow Band Ultraviolet B (NB – UVB) 311 nm digunakan untuk vitiligo dan menyebabkan petumbuhan pigmentasi, tetapi mekanisme repigmentasi masih belum diketahui dengan jelas. HSP70, bFGF, FGFR-1 dan kalsineurin sebagai suatu hubungan parakrin interseluler diduga terlibat dalam mekanisme repigmentasi. Dalam penelitian ini jumlah sel yang mengekspresi protein sitokin ini, dipelajari pada lesi vitiligo sebelum dan sesudah penyinaran. Tujuh belas pasien dengan vitiligo non-segmental yang telah disinari dengan 311nm NB – UVB dan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1, kalsineurin dan P53 mutan dianalisa dengan imunohistokimia. Jumlah keratinosit yang mengekspresi HSP70 pada vitiligo lebih banyak daripada kulit perilesi, dan jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan kalsineurin lebih sedikit dibandingkan kulit perilesi. Penyinaran NB – UVB 311nm dengan dosis 0,75J/cm2 selama enam bulan terbukti meningkatkan jumlah sel yang mengekspresi protein ini secara bermakna. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada jumlah sel yang mengekspresi P53 mutab antara vitiligo dan kulit perilesi, juga sesudah penyinaran NB – UVB 311nm. Secara klinis, telah terbukti bahwa terdapat pengaruh terapi penyinaran NB – UVB terhadap repigmentasi yang berarti terjadi penyembuhan pada vitiligo. Kata kunci: Vitiligo, NB – UVB, Heat Shock Protein 70, Basic Fibroblast Growth Factor, Growth Factor Fibroblast Receptor-1, kalsineurin, Protein 53, Melanogenesis. ABSTRACT Vitiligo is a skin disease that usually affects children and young adults. It causes depigmentation of the skin. It has remained a challenge to find the right cure up to now. World-wide, the prevalence of vitiligo is varied from 0,5 to 2,4 %. Many countries have used different types of medical treatment to cure vitiligo. The results were varied and unsatisfactory. Recently, narrow band ultraviolet B (NB-UVB) 311nm used for vitiligo causes pigmentation growth, but the mechanism of repigmentation is still uncertain. HSP70, bFGF, FGFR-1 and Calcineurin as an intercellular paracrine network may be involved in the repigmentation mechanism. In this study the amount of cells that expressed these cytokine proteins were studied in vitiligo lesion before and after treatment. Seventeen patients with non-segmental vitiligo were cured with NB-UVB 311nm and the amount of cells which expressed the HSP70, bFGF, FGFR-1, Calcineurin and p53 mutant were analyzes by immunohistochemistry. The amount of keratinocytes expressing the HSP70 in vitiligo were higher than perilesions skin, and the amount of cells expressing the bFGF, FGFR-1 and Calcineurin were lower than perilesions skin. NB-UVB 311nm exposured with 0,75 J/cm² dose for six months proved to increase the amount of cells which expressed these proteins significantly. This study also suggested that there were no significant differences the amount of cells expressed p53 mutant between vitiligo and perilesions skin, also after NB-UVB 311nm exposured. Clinically, it has been proven that there were some influences of NB-UVB exposured therapy towards repigmentation which means the improvement in vitiligo. Key words: Vitiligo, NB-UVB, Heat Shock Protein 70, basic Fibroblast Growth Factor, Fibroblast Growth Factor Receptor-1, Calcineurin, Protein 53 mutant, Melanogenesis. PENDAHULUAN Latar Belakang Penelitian Vitiligo merupakan salah satu penyakit kulit yang biasanya dimulai pada usia anak-anak atau pada usia dewasa muda, dengan gambaran klinis berupa bercak putih (depigmentasi) di kulit yang dikelilingi dengan batas yang jelas oleh kulit normalnya. Rambut pada daerah ini biasanya juga menjadi putih. Bercak putih ini bervariasi ukuran dan konfigurasinya (James, 2006). Vitiligo banyak dijumpai dan masih merupakan masalah di masyarakat berupa stigma kurang menyenangkan dan mengganggu kualitas hidup penderita. Vitiligo terutama dijumpai pada orang kulit berwarna, hingga saat ini masih merupakan tantangan dalam mencari pengobatan yang tepat (Gauther, 2003). Prevalensi vitiligo di seluruh dunia bervariasi antara 0,5 hingga 2,4%. Penelitian di India (Handa, 2003) melaporkan angka tertinggi yaitu 2,4%, studi retrospektif yang dilakukan di Padang melaporkan insiden bervariasi antara 0,46% hingga 0,5% dari tahun 2001 hingga tahun 2006 (Lestari, 2007). Di RS Haji Surabaya menurut catatan medik antara tahun 2003 hingga 2006 ditemukan pasien vitiligo dengan prevalensi sebesar 0,5%. Dari 29.616 jumlah pasien yang datang di poliklinik kulit kelamin terdapat 148 pasien yang didiagnosis sebagai vitiligo. Pasien ini berasal dari kota Surabaya dan sekitarnya. Warna kulit dengan berbagai perbedaan warnanya, terjadi akibat adanya pigmen melanin pada lapisan epidermis kulit. Terbentuknya melanin (melanogenesis) terjadi pada melanosit yaitu sel pembentuk pigmen yang berada pada lapisan basal epidermis. Melanin yang dihasilkan dari proses melanogenesis pada melanosit ini terbentuk berupa butiran pigmen yang disebut melanosom. Melanosom kemudian ditransfer melalui tonjolan dendrit melanosit ke keratinosit di sekitarnya, yang kemudian pecah di dalam keratinosit dan menjadi pigmen melanin. Melanin terdapat pada keratinosit yang merupakan sel dengan jumlah terbanyak di epidermis meliputi lapisan epidermis kulit, dan inilah yang memberikan warna pada kulit seseorang. Satu melanosit berhubungan dengan sekitar 36 hingga 40 keratinosit, disebut unit melanoepidermal, dan dengan adanya perbedaan kadar produksi melanin, terdapat berbagai tipe warna kulit (Quevedo, 1990). Pada vitiligo, terjadi penurunan fungsi melanosit sehingga melanosom tak dapat berkembang dengan baik, sehingga mengakibatkan tidak terbentuk melanin. Keadaan ini menyebabkan terjadi bercak putih atau makula depigmentasi. Terjadi kerusakan melanosit yang khas berupa destruksi sel yang bersifat progresif, disertai penurunan hingga berhentinya produksi melanin oleh melanosit tersebut. Sebagai faktor penyebab, meskipun faktor etiologi dan patologi mungkin berbeda atau bahkan sama, teori autoimun adalah yang paling banyak dianut dan mempunyai banyak bukti eksperimental (Gonzaga, 2005). Secara histologis vitiligo ditandai dengan kerusakan melanosit secara progresif pada kulit dan membrana mukosa (Kwan, 1990). Pada lesi vitiligo, ternyata terdapat ketergantungan melanosit pada keratinosit, dalam hal ini terhadap growth factor eksogen yang dihasilkan oleh keratinosit dan fibroblast. Keratinosit menghasilkan sitokin protein yang bersifat merangsang melanogenesis yaitu stem cell factor (SCF), granulocyte-monocyte colony-stimulating factor (GM-CSF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF), dan protein yang bersifat menghambat melanogenesis yaitu Interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-α (TNFα). Pada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa pada lesi vitiligo, ekspresi SCF (Lee, 2005), GM-SCF dan bFGF lebih rendah dibanding kulit normal, dan ekspresi dari sitokin yang bersifat menghambat melanogenesis melanosit yaitu IL-6 dan TNF-α, lebih tinggi dari kulit normal (Moretti, 2002). Penelitian Schallreuter et al. (2002) pada 136 pasien vitiligo dengan lesi pada daerah kulit terpapar matahari menunjukkan bahwa secara histologis pada lesi tidak ditemukan tanda peningkatan kerusakan kulit akibat paparan maupun kanker kulit, tetapi terjadi peningkatan ekspresi p53. Disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara ekspresi p53 tumor supressor pada sel epidermis dengan mekanisme proteksi sel terhadap kerusakan akibat paparan UV dan timbulnya kanker kulit non melanoma. Banyak negara melakukan pengobatan vitiligo memakai prosedur pengobatan yang beragam. Di Indonesia umumnya dan khususnya di klinik rumah sakit digunakan pengobatan obat topikal dengan atau tanpa paparan sinar matahari alami dengan cara berjemur. Diperoleh hasil berupa repigmentasi yang masih bervariasi dan belum memuaskan, walaupun mekanisme terjadinya pigmen belum jelas. Belakangan ini di beberapa negara dilaporkan bahwa untuk pengobatan vitiligo dipakai NB-UVB dengan panjang gelombang 311nm (Njoo, 2000; Scherschun, 2001). Metoda ini dapat memicu terjadinya pertumbuhan pigmen namun mekanisme terjadinya repigmentasi pada vitiligo yang diberi paparan NB-UVB 311nm sampai saat ini juga belum pernah dilakukan penelitiannya. Peneliti sebelumnya telah menduga hubungan antara paparan UV dengan heat shock protein (HSP), bahwa HSP diekspresikan secara intra seluler akibat paparan UV, dan dikelompokkan menurut berat molekulnya. Fungsi utamanya adalah sebagai chaperon molekuler, berikatan dengan protein lain, membantu proses folding, transport dan interaksi dengan molekul lain. Di epidermis manusia, berhubungan dengan fungsi diferensiasi dan fotobiologi sel. Pembentukan sunburn cell dan kerusakan sel yang diakibatkan oleh radiasi UV dapat dihambat, dan UV dapat merangsang ekspresi HSP pada epidermis manusia berhubungan dengan diferensiasi dan transkripsi sel, memicu sel untuk mengekspresi sitokin protein (Jonak, 2006). HSP70 adalah danger signal yang diekspresi intraseluler akibat stres dan mendorong ekspresi sitokin dari sel (Asea, 2007). Peran Kalsineurin dilaporkan oleh penelitian sebelumnya, bahwa diferensiasi sel epidermis mengakibatkan terjadinya pergerakan sel ke permukaan hingga deskuamasi. Salah satu faktor yang mempengaruhinya adalah peningkatan kadar kalsium intraseluler. Pada penelitian dimana ditambahkannya kalsium pada medium kultur ketatinosit akan meningkatkan kalsium intraseluler dan memacu diferensiasi sel. Kadar kalsium juga meningkat sebagai respon terhadap aktifasi pospolipase C, yang menghasilkan pospatidilkolin inositol 3 pospat (PI3P), dan keluarnya kalsium dari endoplasmik retikulum (ER). Kalsium ini akan berikatan dengan kalmodulin untuk mengaktifkan protein serine threonine calsineurin posphatase. Kalsineurin yang terbentuk akan mengalami deposporilasi dan mengaktifkan suatu transcription factor NFAT dan keduanya kalsineurin dan NFAT tersebut memacu diferensiasi sel. NFAT yang telah aktif dapat mengatur transkripsi inti sel melalui ikatan pada DNA (Al-Daraji, 2002). Selain itu belum diketahui apa yang sebenarnya terjadi pada keratinosit dan melanosit sehubungan dengan efektifitas penyinaran NB-UVB 311nm, apakah terdapat perubahan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin. Sehubungan dengan keamanan penyinaran, belum dikketahui apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi protein p53 mutan, sebelum dan sesudah penyinaran. Wu (2004) melakukan penelitian untuk mengetahui efek paparan NB-UVB pada proliferasi dan migrasi melanosit secara in vitro, dengan memakai kultur sel melanosit dan keratinosit dari kulit manusia. Terbukti bahwa NB-UVB meningkatkan jumlah melanosit, bFGF dan endothelin-1 (ET-1). Unsur bFGF adalah mitogen alami bagi melanosit, sementara ET-1 dapat menstimulasi sintesis DNA pada melanosit. Migrasi melanosit dengan pajanan NB-UVB juga terbukti meningkat, yaitu dengan meningkatnya ekspresi phosphorilated focal adhesion kinase (p125 FAK) dan meningkatnya aktifitas matrix metaloproteinase-2 (MMP-2). Penelitian pada tahun 2001 dengan menggunakan biakan dari keratinosit dan melanosit, menyimpulkan bahwa paparan sinar UVB meningkatkan secara bermakna transkripsi SCF dan reseptornya c-KIT, yang diukur dengan immunosorbent assay dan Western blotting. Peningkatan tertinggi pada dosis pajanan UVB 20-40 mJ/cm2 (Hachiya, 2001). Penelitian Imokawa (2004) dengan kultur kulit manusia menunjukkan adanya melanogenic paracrine cytokine network antara melanosit dan sel lain di kulit, termasuk keratinosit dan fibroblast, yang mempengaruhi dan mengatur fungsi melanosit. SCF yang dihasilkan oleh keratinosit dan c-KIT yaitu protein reseptor yang terdapat pada melanosit terbukti penting pada proses mekanisme pigmentasi secara biologik yang terjadi akibat paparan UVB sebagai melanogen. Berdasarkan hasil penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya yang berupa penelitian in vitro, dipikirkan perlu dilakukan penelitian secara in vivo yaitu untuk menganalisis perubahan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin untuk menjelaskan mekanisme terjadinya repigmentasi. Dengan terjadinya lesi depigmentasi pada vitiligo, berarti pada daerah kulit tersebut tidak terdapat melanin yang berfungsi sebagai proteksi terhadap sinar UV. Perlu dipikirkan resiko kerusakan kulit akibat sinar UV dan keganasan berupa karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa. Pada penelitian in vivo ini, dibuktikan bahwa paparan NB-UVB pada lesi vitiligo akan mengakibatkan peningkatan ekspresi HSP70 pada sel, yang akan menyebabkan transkripsi menghasilkan protein epidermis yaitu bFGF, FGFR-1, dan kalsineurin. Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia yaitu penghitungan jumlah sel yang mengekspresi sitokin tersebut sebelum dan setelah paparan sinar NB-UVB yang dilakukan secara berturutan. Ekspresi HSP70, bFGF, Kalsineurin dan p53 mutan terutama oleh keratinosit yang berada pada lapisan epidermis, sedangkan FGFR-1 oleh melanosit pada lapisan basalis. Selanjutnya jumlah keratinosit dan melanosit yang dihitung pada pemeriksaan disebut sebagai: jumlah sel. Penelitian dilakukan dengan membandingkan lesi kulit pasien vitiligo dengan kulit normal tepi lesi vitiligo (perilesi) pada pasien yang sama. Begitu pula untuk mengetahui keamanan pemakaian NB-UVB, dilakukan pemeriksaan p53 mutan yang merupakan parameter bagi kemungkinan terjadinya keganasan di kulit. Pemberian NB-UVB untuk pengobatan vitiligo dilakukan dengan berbagai cara dan dosis. Westerhof menganjurkan penyinaran NB-UVB 311nm dengan dosis untuk orang dewasa 0,75 J/cm² frekuensi penyinaran dua kali dalam seminggu (Westerhof, 1997; dikutip dari Anbar, 2006). Pada peneltitian ini dipilih dosis tersebut dengan alasan lebih mudah dilakukan untuk pasien yang berobat jalan di rumah sakit. Dengan demikian akan terkuaklah mekanisme secara in vivo terjadinya repigmentasi lesi vitiligo yang diberi penyinaran NB-UVB 311nm serta kemanan pemakaiannya, dan selanjutnya informasi ilmiah ini dapat menjadi dasar dari pengembangan pengobatan terhadap vitíligo. Rumusan Masalah 1. Apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada lesi vitiligo dengan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada perilesi vitiligo? 2. Apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada lesi vitiligo dengan jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada perilesi vitiligo? 3. Apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan antara lesi vitiligo dengan perilesi vitiligo? 4. Apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF,FGFR-1 dan Kalsineurin pada lesi vitiligo sebelum penyinaran NB-UVB 311nm dengan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada kulit yang mengalami repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB 311nm? 5. Apakah terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan antara kulit vitiligo sebelum penyinaran dan kulit repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB 311nm? 6. Apakah terdapat perubahan secara klinis berupa repigmentasi pada lesi vitiligo sesudah penyinaran NB-UVB 311nm dosis 0,75 J/cm² dua kali seminggu selama 6 bulan? Tujuan Penelitian Tujuan umum Menjelaskan mekanisme terjadinya repigmentasi pada lesi vitiligo yang diberi penyinaran NB-UVB 311nm. Tujuan khusus 1. Membuktikan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada lesi vitiligo lebih besar dari jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada perilesi vitiligo. 2. Membuktikan jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada lesi vitiligo lebih kecil dari jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada perilesi vitiligo. 3. Membuktikan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan pada lesi vitiligo tidak berbeda dengan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan pada perilesi vitiligo. 4. Membandingkan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada lesi vitiligo sebelum penyinaran NB-UVB 311nm dengan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin pada kulit yang mengalami repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB311nm 5. Membuktikan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan tidak berbeda antara kulit vitiligo sebelum penyinaran dan kulit repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB 311nm 6. Menentukan persentasi perbaikan klinis berupa pigmentasi pada lesi vitiligo sesudah penyinaran NB-UVB 311nm. MATERI DAN METODE Rancangan Penelitian Penelitian ini terdiri dari dua tahap, yaitu studi cross-sectional dan eksperimental. Tahap pertama Pada tahap pertama ini dilakukan pengambilan sampel biopsi dari 17 subyek lesi vitiligo dengan mengikutsertakan kulit perilesi vitiligo. Selanjutnya pada sampel yang terdiri dari kulit vitiligo dan kulit perilesi tersebut dilakukan pemeriksaan imunohistokimia untuk HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin, dan P53. Dengan pemeriksaan mikroskop, dilakukan penghitungan jumlah sel yang mengekspresi protein marker pada 20 lapang pandang mikroskop. Diambil angka rata-rata perlapang pandang. Kemudian membandingkan angka tersebut antara kulit vitiligo dengan kulit perilesi vitiligo. Tahap kedua Pada tahap kedua dilakukan studi eksperimental untuk memperoleh data perubahan jumlah sel yang mengekspresi protein tersebut akibat paparan sinar NB-UVB dengan panjang gelombang 310-315nm (maksimum pada 311nm) dengan dosis terapi 2 kali seminggu selama 6 bulan. Perlakuan yang diberikan adalah sama untuk semua subyek yang diteliti, dan proses imunohistokimia juga sama untuk semua bahan biopsi kulit yang diambil. Perlakuan yang sama : (intensitas, waktu, cara, kelembaban udara, temperatur ruangan) NB-UVB 311nm 0,75j/cm²,2 kali seminggu Selama 6 bulan. Temp ruangan 20°C, jarak Penyinaran 21 cm. Kelompok Perlakuan (pre) (post) Subyek yang POPULASI memenuhi kriteria Pemeriksaan imunohistokimia yang sama: HSP70, bFGF,FGFR-1,Kalsineurin,P53 Dari subyek yang memenuhi kriteria dibentuk kelompok (cluster) lesi vitiligo yang terdiri dari lesi di wajah (cluster 1), lesi di bagian kulit badan (cluster 2) dan lesi di ekstremitas (cluster 3). Bahan biopsi pada kelompok pre treatment diperoleh pada penelitian tahap pertama, dan bahan biopsi post treatment diambil pada daerah yang mengalami repigmentasi (sebelumnya adalah lesi vitiligo) ,setelah dilakukan paparan sinar NB-UVB 311 nm. Selanjutnya pada sampel dari kulit repigmentasi tersebut dilakukan pemeriksaan imunohistokimia untuk HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin, dan p53 mutan. Dengan pemeriksaan mikroskop, dilakukan penghitungan jumlah sel yang mengekspresi protein marker, dibandingkan antara kulit vitiligo dengan kulit repigmentasi. Dengan demikian maka desain penelitian yang dipakai adalah pre post test group design. Kriteria penerimaan sampel Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah 1. Pasien vitiligo usia dewasa (15 th-60 th) yang diagnosisnya ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis secara visual dan pemeriksaan lampu Wood yang menunjukkan warna putih seperti kapur (chalk white) 2. Tipe kulit non lesi termasuk tipe IV-V (penentuan tipe kulit dengan melihat kasat mata kulit daerah bokong) 3. Vitiligo tipe nonsegmental untuk kemudian dikelompokkan dalam cluster berdasarkan lokasi lesi yang diambil untuk sampel 4. Penderita vitiligo yang bersifat aktif dan yang stabil 5. Lesi vitiligo cukup luas untuk dilakukan biopsi menggunakan punch ukuran 5 mm 6. Bersedia ikut serta dalam penelitian ini dan diminta persetujuan tertulis setelah mendapatkan keterangan yang cukup dan jelas tentang hal-hal yang berhubungan dengan penelitian ini ( informed consent) Kriteria penolakan sampel 1. Penderita yang sensitif terhadap penyinaran UV, dengan timbulnya dermatitis kontak 2. Terdapat hambatan etis, seperti lesi di wajah atau daerah lain yang secara kosmetis dapat mengganggu bila dilakukan biopsi 3. Karena sesuatu alasan tidak dapat dilakukan penyinaran rutin 2 kali seminggu (pindah tempat tinggal, merasa sembuh sebelum 6 bulan, sibuk dengan pekerjaan) dan tidak datang tanpa alasan 4. Hamil, imunodefisiensi, anak-anak. Prosedur penelitian Populasi vitiligo Kriteria Inklusi Biopsi dan Pemeriksaan Variabel Paparan Analisis Biopsi dan Pemeriksaan Variabel Alur Penelitian Penelitian dimulai dengan tahap seleksi subyek. Untuk pasien yang bersedia, dilakukan pemeriksaan tahap pertama. Setelah intervensi tindakan paparan sinar NB-UVB 311nm yang merupakan rangkaian terapi standar vitiligo, maka dilakukan pemeriksaan tahap kedua. Skema rancangan penelitian adalah sebagai berikut. Populasi Biosi kulit lesi vitiligo Subyek yang memenuhi kriteria Dan kulit normal tepi lesi (kulit perilesi) (pre) Paparan NB-UVB standard terapi vitiligo NB-UVB 311nm 0,75 j/cm² 2 kali seminggu selama 6 bulan Subyek yang memenuhi kriteria setelah terpapar NB-UVB 311nm (post) biopsi kulit repigmentasi (post) Penghitungan jumlah Penghitungan jumlah sel yang mengekspresi sebelum sel yang mengekspresi setelah paparan paparan (pre) (post) Analisis data Gambar. 7. Skema rancangan penelitian HASIL DAN DISKUSI Telah diteliti 17 subyek penelitian terdiri dari pasien vitiligo yang datang berobat di unit rawat jalan Rumah Sakit Umum Daerah Haji Surabaya yang memenuhi kriteria inklusi. Pada penelitian ini dilakukan biopsi kulit pada saat awal penelitian yaitu pada tepi lesi dengan mengikut sertakan lesi vitiligo dan perilesi. Kemudian pada subyek penelitian ini dilakukan penyinaran sinar NB-UVB 311 nm. Pada akhir penelitian dilakukan biopsi lagi pada pada daerah kulit yang mengalami repigmentasi. Lesi vitiligo yang diambil adalah vitiligo tipe non segmental, dan daerah tubuh yang diambil adalah dari lesi vitiligo di kulit daerah wajah, kulit daerah tubuh dan daerah ektremitas. Pada awal penelitian semua variabel penelitian homogen, dan kemudian perlakuan yang diberikan pada subyek penelitian juga sama yaitu penyinaran NB-UVB 311nm 0,75j/cm², 2 kali seminggu selama 6 bulan dengan temperatur ruangan 20°C, jarak penyinaran 21 cm (alat diletakkan pada ruangan tertutup dengan pendingin udara). Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia jaringan biopsi kulit di Laboratorium Biokimia-Biomolekuler Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang untuk marker protein HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin dan p53 mutan. Dari 17 subyek yang diteliti terdapat 9 pria dan 8 wanita. Semua adalah vitiligo non-segmental, dengan tipe kulit IV Fitxpatrick 16 orang dan 1 orang dengan tipe V. Lama menderita vitiligo mulai dari 1 tahun hingga 29 tahun. Dari hasil penelitian, repigmentasi yang terjadi tertinggi di bagian wajah dengan 75,26% dan terendah di ekstremitas 13,79% Dosis Paparan Sinar NB-UVB 311nm Dosis yang diberikan adalah dosis eritema minimum 0,75 joule/cm², karena kulit vitiligo sesuai dengan tipe kulit tipe 1 menurut pembagian Firzpatrick (Njoo, 2000). Jumlah Sel Yang Mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin dan p53 mutan Pemeriksaan mikroskopis dilakukan untuk menghitung jumlah sel yang mengekspresi protein marker, dengan menghitung tiap lapang pandang, setiap slide sebanyak 20 lapang pandang, kemudian diambil jumlah rata-rata. Rata-Rata Jumlah Sel Yang Mengekspresi HSP70, bFGF, FGFR-1, Kalsineurin dan p53 mutan Per Lapang Pandang Variabel Perilesi vitiligo Kulit vitiligo (pre treatment) Kulit repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB 311nm X ± SD X ± SD X ± SD HSP70 3,35 ± 1,656 10,41 ± 2,917 22,88 ± 3,887 bFGF 14,53 ± 3,842 4,35 ± 1,693 16,47 ± 3,923 FGFR-1 19,42 ± 5,535 5,47 ± 2,452 21,59 ± 3,890 Kalsineurin 15,24 ± 4,880 9,94 ± 1,919 24,06 ± 4,175 p53 mutan 2,18 ± 1,131 1,59 ± 1,064 1,76 ± 0,664 Angka yang diperoleh berasal dari seluruh sampel di semua lokasi. Perilesi : daerah tepi lesi yang merupakan kulit normal di luar lesi vitiligo (pada saat awal penelitian (pre treatment) Kulit vitiligo : daerah lesi vitiligo pada saat awal penelitian (pre treatment) Kulit repigmentasi : daerah yang tadinya merupakan lesi vitiligo, kemudian mengalami repigmentasi/penyembuhan (post treatment) Hasil yang disimpulkan dari tabel di atas adalah sebagai berikut: Pada awal penelitian, sebelum dilakukan penyinaran, sel yang mengekspresi HSP70 pada kulit perilesi berjumlah lebih kecil dari kulit vitiligo. Sedangkan jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1, dan Kalsineurin pada kulit perilesi lebih besar dari kulit vitiligo. Jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan pada kulit perilesi dan vitiligo tidak berbeda. Setelah dilakukan penyinaran, dan terjadi repigmentasi pada lesi vitiligo, jumlah sel pada daerah repigmentasi yang mengekspresi HSP70 bertambah banyak, demikian juga jumlah sel yang mengekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin. Sedangkan sel yang mengekspresi p53 mutan tidak berbeda. Perbedaan Jumlah Sel Yang Mengekspresi HSP70 Pada Vitiligo, Kulit Perilesi dan Perubahan Akibat Penyinaran NB-UVB 311 nm Pada Kulit Repigmentasi Dari hasil penelitian didapatkan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 dari kulit perilesi dan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 dari kulit lesi vitiligo masing-masing 3,35 (SD 1,656) dan 10,41 (SD 2,917) rata-rata per lapang pandang. Secara uji statistik terdapat perbedaan bermakna. Dari penelitian sebelumnya telah disimpulkan HSP diekspresi oleh semua sel, ekspresinya dirangsang oleh panas (temperatur diatas 42ºC) dan bentuk lain dari stres patofisiologis, di epidermis kulit manusia berhubungan dengan fungsi diferensiasi dan fotobiologi sel (Jonak, 2006). Dapat disimpulkan bahwa pada epidermis kulit manusia keratinosit akan mengekspresi HSP70 akibat penyinaran UV berasal dari sinar matahari, dan ekspresi ini akan meningkat pada kulit vitiligo yang depigmentasi, terlebih bila diberi penyinaran dengan NB-UVB 311nm selama 6 bulan. Pada penelitian ini, jumlah sel yang mengekspresi HSP70 lebih tinggi pada sel kulit vitiligo. Hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh proteksi oleh lapisan melanin yang kurang pada kulit vitiligo sehingga sinar matahari alami dapat lebih mudah mencapai lapisan kulit akibat kegiatan sehari-hari. Sesudah dilakukan penyinaran dengan NB-UVB 311nm selama 6 bulan, maka terjadi repigmentasi. Dari hasil penelitian ternyata terjadi peningkatan jumlah sel yang mengekspresikan HSP70 secara bermakna pada kulit yang mengalami repigmentasi, dibandingkan dengan jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada kulit vitiligo. Hasil ini sesuai dengan pendapat beberapa peneliti yang mengemukakan bahwa ekspresi HSP70 intraseluler secara umum bersifat sitoprotektif dan mendorong mekanisme anti apoptotik sel (Jaatela, 1998), ekspresi gene (Tang, 2001), dan menstimulasi sintesis sitokin anti inflamasi (Asea 2005). Radiasi UV merangsang terbentuknya HSP70 intraseluler sebagai respon terhadap stres, dengan cara aktifasi trimerisasi dan translokasi heat shock factor-1 (HSF-1) dan selanjutnya proses transkripsi HSP gene. Berikatan dengan protein peptida yang unfolded, misfolded, dan mutated, dan membawanya ke endoplastik retikulum (ER), HSP70 menghambat agregasi dan kematian sel. Di dalam ER, protein mengalami refolded. Peran ini menyebutkan bahwa HSP70 adalah danger signal, diekpresi intraseluler akibat stres dan sebagai aktifator dari sistem imun dengan mendorong ekpresi sitokin dari sel (Asea, 2007). Jumlah sel yang mengekspresi HSP70 pada kulit repigmentasi jauh lebih tinggi dari kulit vitiligo dan kulit perilesi, karena biopsi atau pengambilan sampel dilakukan pada saat penyinaran masih berlangsung, dan HSP70 diekspresikan oleh keratinosit dan juga melanosit. HSP70 yang diekspresikan bersifat protektif, merangsang transkripsi sel mengekspresikan protein sitokin. Dengan demikian HSP70 akan menyebabkan juga ekspresi sitokin bFGF pada keratinosit dan reseptornya pada melanosit yaitu FGFR-1. Hal ini terbukti pada penelitian ini, bahwa dengan penyinaran NB-UVB yang meningkatkan jumlah sel yang mengekspresi HSP70, terjadi peningkatan bermakna sel yang mengekspresikan bFGF dan reseptor FGFR-1, pada kulit yang mengalami repigmentasi. Perbedaan Jumlah Sel Yang Mengekspresi bFGF, FGFR-1 Pada Vitiligo, Kulit Perilesi dan Perubahan Akibat Penyinaran NB-UVB 311 nm Pada Kulit Repigmentasi Hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah sel yang mengekspresi bFGF pada lesi vitiligo lebih rendah secara bermakna dibanding jumlah sel yang mengekspresi protein tersebut pada kulit perilesi. Ini disimpulkan dari perbandingan jumlah sel per lapang pandang yang mengekspresi bFGF. Sedangkan setelah diberikan penyinaran NB-UVB 311nm, jumlah sel yang mengekspresi bFGF pada kulit repigmentasi meningkat secara bermakna. Peningkatan ekspresi bFGF setelah penyinaran NB-UVB 311nm selama 6 bulan dengan dosis 0,75 j/cm² frekuensi 2 kali seminggu ini belum pernah dilakukan oleh peneliti sebelumnya. Untuk FGFR-1 yang merupakan reseptor bFGF juga didapatkan hasil bahwa pada lesi vitiligo jumlah sel yang mengekspresi sitokin ini lebih rendah secara bermakna dari kulit perilesi dan setelah dilakukan penyinaran, jumlah sel meningkat secara bermakna. Perbedaan ekspresi reseptor FGFR-1 antara sel kulit vitiligo dengan kulit perilesi ini belum pernah diteliti, dan terjadinya peningkatan ekspresi sel untuk reseptor ini, setelah penyinaran UVB 311nm juga belum pernah dilakukan oleh peneliti sebelumnya. Melanosit berlokasi pada lapisan basal epidermis dan menjulurkan dendritnya ke lapisan epidermis di mana sel ini mentransfer melanosom ke dalam keratinosit. Melanosit berinteraksi dengan beberapa keratinosit (sekitar 36-40 tiap melanosit) membentuk ‘unit melano-epidermal’. Sitokin yang dihasilkan oleh keratinosit mempengaruhi migrasi melanosit, proliferasi dan diferensiasi, sehingga microenvironment epidermal ini (oleh keratinosit) dapat dikatakan sebagai lingkungan penting bagi fungsi melanosit (Gordon,1989). Penelitian lain juga membuktikan bahwa sitokin dari keratinosit epidermal bFGF berubah pada lesi vitiligo dibanding dengan kulit perilesi dan non-lesi pada vitiligo non-segmental yang aktif. Hal ini menunjukkan kemungkinan keterlibatan bFGF dengan terjadinya depigmentasi vitiligo (Moretti, 2002). Tetapi pada penelitian Moretti ini hanya membandingkan kulit vitiligo dengan kulit perilesi, tanpa pemberian terapi. Peningkatan jumlah sel yang mengekspresi bFGF dan reseptor FGFR-1 pada kulit vitiligo yang mengalami repigmentasi setelah penyinaran NB-UVB 311nm, merupakan hal baru yang belum pernah dilaporkan sebelum ini. Sehingga merupakan temuan ilmiah baru. Perbedaan Jumlah Sel Yang Mengekspresi Kalsineurin Pada Vitiligo, Kulit Perilesi dan Perubahan Akibat Penyinaran NB-UVB 311 nm Pada Kulit Repigmentasi Jumlah sel yang mengekspresi Kalsineurin pada kulit perilesi 15,24 dan pada kulit vitiligo adalah 9,94. Setelah penyinaran jumlah sel meningkat menjadi 24,06. Ini menunjukkan bahwa pada lesi vitiligo terdapat jumlah sel yang mengekspresi Kalsineurin yang lebih kecil secara bermakna dibanding kulit perilesi. Kemudian pada kulit yang mengalami repigmentasi setelah penyinaran NB-UVB 311nm terjadi peningkatan jumlah sel yang mengekspresi Kalsineurin secara bermakna. Peran dari Kalsineurin pada melanosit disimpulkan pada penelitian yang menunjukkan bahwa cyclosporin A yaitu suatu inhibitor Kalsineurin menyebabkan penurunan pigmentasi pada kultur melanosit manusia (Lee&Kang, 2003). Penelitian ini adalah secara in vitro, sehingga dirasa perlu untuk meneliti secara in vivo mengenai ekspresi Kalsineurin pada lesi vitiligo, dan juga ekspresinya pada penyinaran NB-UVB 311nm. Pada penelitian di mana ditambahkannya kalsium pada medium kultur ketatinosit akan meningkatkan kalsium intraseluler dan memacu diferensiasi sel dan terbentuknya Kalsineurin. Kalsineurin mengalami deposporilasi dan mengaktifkan suatu transcription factor NFAT dan memacu diferensiasi sel. NFAT yang telah aktif dapat mengatur transkripsi inti sel melalui ikatan pada DNA (Al-Daraji, 2002). Kalsineurin sendiri adalah protein yang juga dikenal sebagai protein phosphatase 3, PPP3CA. Kalsineurin mengaktifkan NFATc (Nuclear Factor of Activated T cell, cytoplasmic), suatu transcription factor dengan cara ia mengalami defosforilasi. NFATc yang telah aktif ini kemudian berpindah ke inti sel, kemudian meningkatkan ekspresi IL-2, kemudian merangsang pertumbuhan dan diferensiasi sel T. Sehingga dalam terapi dermatologi, kalsineurin adalah target dari obat-obat golongan kalsineurin inhibitor seperti takrolimus dan pimekrolimus (Al-Mokadem S, 2008). Peningkatan ekspresi Kalsineurin setelah penyinaran jauh di atas kulit perilesi karena pengambilan sampel dilakukan pada saat penyinaran masih berlangsung, dan Kalsineurin diekspresikan oleh keratinosit dan melanosit. Perbedaan Jumlah Sel Yang Mengekspresi p53 Mutan Pada Vitiligo, Kulit Perilesi dan Perubahan Akibat Penyinaran NB-UVB 311nm Pada Kulit Repigmentasi Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah sel yang mengekspresikan p53 mutan pada kulit perilesi dan kulit vitiligo secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna (P = 0,288). Setelah kulit vitiligo diberi penyinaran NB UVB 311nm selama 6 bulan sehingga timbul repigmentasi, jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan juga tidak meningkat secara bermakna, dengan jumlah sel rata-rata ditemukan 1 hingga 2 sel per lapang pandang. Disimpulkan dari penelitian ini bahwa tidak terdapat perubahan p53 mutan pada kulit vitiligo dan tidak juga terjadi perubahan p53 mutan setelah penyinaran. Penelitian yang pernah dilakukan pada pasien psoriasis yang diterapi dengan NB-UVB 312nm, terjadi peningkatan ekspresi p53 setelah penyinaran fototerapi TL-01. (Jasim ZF et al, 2006). Pada penelitian ini terjadi peningkatan ekspresi p53 wild type akibat penyinaran menunjukkan bahwa sel yang mengalami kerusakan akibat UV akan berusaha melakukan perbaikan (repair). Kerusakan sel karena sinar matahari (photodamage) dapat dibagi menjadi fotokarsinogenesis dan fotoaging. Fotokarsinogenesis adalah suatu mekanisme kompleks dari kerusakan DNA karena UV, kerusakan dari mekanisme perbaikan, dan kegagalan dari sistem imun kulit dalam mendeteksi sel ganas. Saat sinar UV memasuki lapisan kulit, maka UV akan bereaksi dengan molekul fotoreaktif pada kulit yang disebut kromofor. Salah satu dari kromofor ini adalah DNA. Pada keadaan normal, bila terjadi kerusakan DNA, maka siklus sel akan terhenti untuk memberi waktu perbaikan dari kerusakan tersebut. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa salah satu faktor utama yang terlibat adalah p53, suatu tumour supressor gene yang dihasilkan oleh aktifasi saat siklus terhenti (Kastan MB, 1991). Selama siklus terhenti ini kerusakan dievaluasi dan diperbaiki yang menjadikan sel kembali normal, atau bila kerusakan terlalu berat maka sel akan didorong kepada proses apoptosis (Cotton J,1997). Penelitian yang pernah dilaporkan tentang pertumbuhan melanoma di mana disimpulkan bahwa bFGF dan FGFR-1 mempunyai pengaruh pada pertumbuhan melanoma (Berking C, 2004), mengasumsikan bahwa pemakaian sinar UV untuk pengobatan vitiligo tetap harus diwaspadai karena resiko kemungkinan terjadinya keganasan. Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan antara lesi vitiligo dan perilesi, dan tidak terdapat perubahan jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan akibat penyinaran NB-UVB 311nm. Hal ini menunjukkan tidak terdapatnya kemungkinan keganasan. Walaupun demikian, dengan didapatnya p53 mutan pada lesi vitiligo, perilesi, dan kulit repigmentasi mengasumsikan bahwa pada vitiligo sudah terjadi mutasi pada sel. Kenyataan ilmiah ini perlu diteliti lebih lanjut. Repigmentasi Yang Terjadi Dari 17 subyek yang diteliti terdapat 9 pria dan 8 wanita. Semua adalah vitiligo non-segmental, dengan tipe kulit IV Fitzpatrick 16 orang dan 1 orang dengan tipe V. Lama menderita vitiligo mulai dari 1 tahun hingga 29 tahun. Dari peneltian ini diperoleh hasil repigmentasi yang terjadi tertinggi di bagian wajah dengan 75,26% dan terendah di ekstremitas 13,79%. Penelitian sebelumnya yang mengevaluasi 528 pasien dengan vitiligo menggunakan NB-UVB 311nm selama 12 bulan melaporkan 366 pasien memperoleh repigmentasi lebih dari 75%, 113 pasien dengan repigmentasi 50-75% dan hanya 49 pasien dengan repigmentasi kurang dari 50%. Tidak ditemukan efek samping pada penelitian tersebut, sehingga disimpulkan bahwa NB-UVB 311nm sangat efektif untuk pengobatan vitiligo (Menchini, 2002). Penelitian pada subyek yang lebih kecil melaporkan bahwa penyinaran NB-UVB pada 8 pasien memberi hasil 5 pasien memperoleh repigmentasi lebih dari 75% (dengan 3 pasien repigmentasi total), 2 pasien memperoleh 50-75% dan hanya 1 pasien kurang dari 50%. Tidak ditemukan efek samping pada semua pasien (Lotti, 1999). Penelitian dengan menggunakan terapi kombinasi NB-UVB dan calcipotriol menyimpulkan NB-UVB tunggal lebih efektif sementara penambahan calcipotriol topikal tidak meningkatkan hasil penyembuhan (Ada, 2005). Lokasi lesi vitiligo tampaknya mempengaruhi repigmentasi yang diperoleh pada pengobatan. Tipe vitiligo, area yang terkena dan lama penyakit telah diderita mempengaruhi repigmentasi yang dihasilkan pada pengobatan (Anbar, 2006) Dari penelitian yang dilakukan, diperoleh repigmentasi untuk lesi di wajah antara 32,10% hingga 75,26%, lesi di badan 25,53 hingga 40,78%, dan di ekstremitas 13,79-33,89%. Hasil ini kiranya tidak dapat menyimpulkan persentasi repigmentasi yang terjadi karena jumlah pasien yang di evaluasi hanya 17 pasien, dan penyinaran yang dilakukan hanya selama 6 bulan. Hasil ini sama dengan penelitian sebelumnya, bahwa repigmentasi di wajah lebih baik dari lesi di badan, dan lesi di badan masih lebih baik dari lesi ekstremitas. Selama dilakukan penyinaran, tidak ditemukan efek samping berupa iritasi kulit atau dermatitis kontak, hanya 3 pasien melaporkan rasa panas ringan selama sehari setelah penyinaran. Lama vitiligo diidap oleh pasien juga bervariasi dari 1 hingga 29 tahun. Hasil ini tidak dapat memberi kesimpulan tentang hal tersebut, karena jumlah subyek yang sedikit. Fokus penelitian ini adalah pada pemeriksaan imunohistokimia jumlah sel yang mengekspresi protein yang mempengaruhi melanogenesis sebagai suatu temuan baru. Sedangkan persentasi repigmentasi yang diperoleh pada pengobatan NB-UVB 311nm dengan berbagai variasi dosis pengobatan telah banyak dilaporkan. Setelah menjalani penyinaran selama 6 bulan dan memperoleh repigmentasi yang dicatat, seluruh pasien masih menjalani penyinaran lanjutan, namun tidak dievaluasi lagi karena telah melampaui masa penelitian. Tidak diperoleh data tentang kekambuhan vitiligo pada kulit repigmentasi, juga tidak diperoleh data apakah setelah berhenti penyinaran timbul lesi vitiligo yang baru. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan data kekambuhan dan penyebaran vitiligo setelah penyinaran. SIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Jumlah keratinosit dan melanosit yang mengekspresi HSP70 pada lesi vitiligo lebih besar secara bermakna dari jumlah sel tersebut pada kulit perilesi vitiligo. Jumlah keratinosit yang mengekspresi bFGF, jumlah melanosit yang mengekspresiFGFR-1 dan jumlah sel keratinosit dan melanosit yang mengekspresi Kalsineurin pada lesi vitiligo lebih rendah secara bermakna dari jumlah sel tersebut pada kulit perilesi vitiligo. Jumlah sel yang mengekspresikan P53 mutan pada lesi vitiligo tidak berbeda secara bermakna dari jumlah sel yang mengekspresi P53 mutan pada kulit perilesi vitiligo. Jumlah keratinosit yang mengekspresi HSP70 dan bFGF, jumlah melanosit yang mengekspresi FGFR-1 serta jumlah keratinosit dan melanosit yang mengekspresi Kalsineurin pada kulit repigmentasi setelah penyinaran NB-UVB 311nm lebih besar secara bermakna dibandingkan dengan dengan jumlah sel tersebut pada lesi vitiligo sebelum penyinaran NB-UVB 311nm. Jumlah sel yang mengekspresi p53 mutan pada kulit yang mengalami repigmentasi sesudah penyinaran NB-UVB 311nm tidak berbeda secara bermakna dibandingkan dengan jumlah sel yang mengekspresi P53 mutan pada lesi vitiligo sebelum penyinaran NB-UVB 311nm. Setelah pemberian NB-UVB dosis 0,75 J/cm² selama 6 bulan, terdapat perubahan secara klinis pada lesi vitiligo berupa timbulnya repigmentasi. Penyinaran NB-UVB 311nm dengan dosis terapi selama 6 bulan akan menyebabkan peningkatan jumlah sel yang mengekspresi HSP70. Heat Shock Protein ini akan memicu ekspresi sitokin bFGF dan FGFR-1, dan ikatan growth factor dengan reseptornya ini akan memicu adenilat siklase, yang melalui siklus pembentukan Kalsineurin akan merangsang terjadinya transkripsi sel hingga terjadi repigmentasi pada melanosit. Secara perspektif teori, mekanisme repigmentasi setelah penyinaran dibuktikan melalui peningkatan ekspresi HSP70, peningkatan ekspresi bFGF, FGFR-1 dan Kalsineurin. Bila dinilai menurut perspektif terapan, maka pemakaian NB-UVB 311nm dapat menghasilkan perbaikan pada vitiligo, aman digunakan tanpa ada kemungkinan terjadinya resiko keganasan. Saran Perlu dikembangkan lebih lanjut penelitian tentang penggunaan terapi penyinaran NB-UVB pada vitiligo mengenai dosis yang efektif, cara pemberian terapi dan pemilihan alat yang tepat, untuk mendapatkan hasil yang lebih memuaskan dan untuk menilai hasil perbaikan untuk jangka panjang (prognosis penyakit).Juga diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan antar sel di epidermis terutama yang mempengaruhi melanogenesis yang terjadi pada melanosit. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang peran Kalsineurin pada melanogenesis, karena dari hasil penelitian ini diperoleh informasi ilmiah bahwa pada lesi repigmentasi setelah terapi didapatkan jumlah sel yang mengekspresi Kalsineurin yang lebih tinggi dibanding jumlah sel pada lesi vitiligo sebelum penyinaran. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang ekspresi p53 mutan pada lesi vitiligo dan kulit perilesi vitiligo. DAFTAR PUSTAKA Ada S, Sahin S, Boztepe G, Karaduman A & Kölemen F. 2005. No additional effect of topical calciptriol in narroa-band UVB phototherapy in patients with generalized vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 21: 79-83. Al-Daraji W , Grant K , Ryan K , Saxton A , Reynolds N J, 2002. Localization of Calcineurin/NFAT in Human Skin and Psoriasis and Inhibition of Calcineurin/NFAT Activation in Human Keratinocytes by Cyclosporin A.J Invest Dermatol; 118: 779–88. Alhaidari Z, Olivry T, Ortonne JP, 1999. Melanocytogenesis and melanogenesis: genetic regulation and comparative clinical diseases. Vet Dermatol; 10: 3-16. Anbar TS, Westerhof W, Abdel-Rahman AT, El-Khayyat MA, 2006. Evaluation of the effects of NB-UVB in both segmental and non-segmental vitiligo affecting different body sites. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 22: 157-63. Asea A, 2005. Stress Proteins and initiations of immune response: chaperokine activity of hsp72. Exerc Immunol; (11): 34-45 Asea A, 2007. Mechanism of HSP72 release. J Biosci; 32(3): 579-84. Ayotunde A & Olakunie G, 2005. Ophtalmic Assesment in Black Patients with Vitiligo. J National Med Association; 97(2): 286-7. Berking C, Takemoto R, Satyamoorthy K, Elenitsas R, Herlyn M, 2001. BasicFibroblast Growth Factor and Ultraviolet B Transform Melanocytes in Human Skin. Am J Pathol;158:943-53 Berking C,. Takemoto R, Satyamoorthy K, Shirakawa , Skandarpour M, Hansson J, Vanbelle P A, Elder D E, Herlyn M, 2004. Induction of melanoma phenotype in human skin by growth factors and ultraviolet B. Cancer Res; 64: 807. Boersma BR, Westerhof W, Bos JD. 1995. Repigmentation in vitiligo vulgaris by autologous minigrafting resultsmin nineteen patients. J Am Acad Dermatol; 33: 990-5. Bondanza S, Maurelli R, Paterna , Migliore E, Di Giacomo F, Primavera G, Paionni E, Dellambra E, Guerra L, 2007. Keratinocyte cultures from involved skin in vitiligo patients show an impaired in vitro behaviour. Pigment Cell Res; 20: 288-300. Brazzelli V, Antononetti M, Palazzini S, Barbagallo T, De Silvestri A, Borroni G. 2007. Critical evaluation of the variants influencing the clinical response of vitiligo: study of 60 cases trated with ultraviolet B narrow-band phototherapy. J Euro Acad Ven; 21:1-6. Cotton J & Spandau DF. 1997. Ultrviolet B radiation dose influences the induction of apoptosis and p53 in human keratinocytes. Radiat Res; 147: 148-55. Cui J, Shen LY, Wang GC, 1991. Role of hair follicles in the repigmentation of vitiligo. J Invest Dermatol; 97: 410-6. Feldman RS, Versino CK, Phelps CK, 2001. Dermafax. Blackwell Science, Inc. pp : 654-65. Gauther Y, Andre M C, Taieb A, 2003. A Critical Appraisal of Vitiligo Etiologic Theories. Is Melanocyte Loss a Melanocytorrhagy? Pigment Cell Res; 16: 322-32. Giehl KA, Nagele U, Volkenandt M, Berking C, 2007. Protein expression of melanocyte growth factor (bFGF, SCF) and their receptors (FGFR-1, c-kit) in nevi and melanoma. J Cutan Pathol; 34: 7-14. Gonzaga C L, Filho S, RivittiE A, Miyauchi L M, Sotto N, Maria D A, Puejo SST, Alves V A F, 2005. Comparative study of vitiligo, halo nevus, and vitiligoid variant of lupus erythematosus by immunological, histological, and immunohistiochemical methods. An Bras Dermatol; 80 no 2. Gordon PR, Mansur CP, Gilchrest BA. 1989. Regulation of huma melanocyte growth, dendricity, and melanization by keratinocyte derived factors. J Invest Dermatol; 92: 565-72. Grimes PE. 1997. Psoralen photochemotherapy for vitiligo. Clin Dermatol; 15: 921-6 Hachiya A, Kobayashi A, Ohuchi A, Takema Y, Imokawa G, 2001. The paracrine role of stem cell factor/ c-kit signaling in the activation of human melanocyte in ultraviolet B-induced pigmentation. J Invest Dermatol; 116: 578-86. Halaban R, 2000. The regulation of normal melanocyte proliferation. Pigment Cell Res; 13: 4-14. Handa S & Dogra S, 2003. Epidemiology of Childhood Vitiligo: A Study of 625 Patient from North India. Ped Dermatol; 20 (3): 207-10. Hedstrand H, Ekwall O, Haavik J, Landgren E, Betterle C, Perheentupa JM, Weissenbach J, Mansour S, Young I D, Goodfellow PN, 2001. The Transcription Factors SOX9 and SOX10 are Vitiligo Autoantigens in Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type I. J Biol Chem; vol 276, Issue 38. Hovk MJ, 1988. Cutaneus Photobiology. In: Champion PH, Burton LJ, Bums AD, Breathnoch MS, editors. Rook/Wilkinson & Ebling Textbook of Dermatology, 6th ed. Blackwell Sci. Ltd; p. 973-93. Huang CL, Nordlund JJ, Boissy R. 2002. Vitiligo: A Manifestation of apoptosis?. Am J Clin Dermatol; 3(5): 301-8 Hu Z, Liu J.B, Ma S.S, Yang S, Zhang X J , 2006. Profile of Childhood Vitiligo in China: An Analysis of 541Patients. Ped Dermatol; 23(2); 114-6. Imokawa G, 2004. Autocrine and Paracrine Regulation of Melanocytes in Human Skin and in Pigmentary Disorders. Pigment Cell Res; 17:96-110 James WD, Berger TG, Elston DM. 2006. Disturbences of Pigmentation. Andrew’s Diseases of The Skin, Clinical Dermatology. WB Saunders Co.. Canada, p: 853-68. Janeway C.A, Jr. Travers P. Walport M, Shlomichik M, 2001. Immunobiology 5. New York: Garland Publishing. Jaatela M, Wissing D, Kokholm K, Kallunki T, Egeblad M, 1998. Hsp 70 exerts its anti-apoptotic function downstream of caspase-3-like proteases. Embo J; (17): 6124-34. Jantschitsch C, Trautinger F. 2003. Heat shock and UV-B-induced DNA damage and mutagenesis in skin. Photochem Photobiol Sci; 2: 899–903. Jasim ZF, Lioe T F, McKenna K E, Robson T. Ouhtit A, 2006. The effect of ultra violet B (TL-01) phototherapy on epidermal expression of p53 protein in psoriatic plaques. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 22: 12-7. Jayanth DP, Pai B Sathis, Shenoi SD, Balachandran C, 2002. Efficacy of antioxidant as an adjunct to photochemotherapy in vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Lepr; 68:202-5. Jonak C, Klosner G, Trautinger F. 2006. Heat shock Protein in the Skin. Int J Cosmetic; 28(4): 233-41. Kandil E. 1974. Treatment of vitiligo with 0.1% betamethasone 17-valerate in isopropylalcohol a double-blind trial. Br J Dermatol; 91:457-60. Kastan MB, Onyekwere O, Sidransky D, Vogelstein B, Craig RW, 1991. Participitation of p53 protein in the cellular res[onse to DNA damage. Cancer Res; 51: 6304-11. Kemp E H, Gawkrodger, DJ, Watson, PF, Weetman, AP, 2002. The Melanin Concentrating Hormone receptor 1, a novel target of autoantibody responses in vitiligo. J Clin Invest; vol 109 (7): 923–30. Kochevar JE, Pathak MA, Parich JA. 1993. Photophysic, photochemistry, And photobiology. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, Preedberg IM, Austen KF, editors,. Dermatology in General Medicine. New York, Mc Graw Hill. p. 1627-37. Koga M. 1988. Epidermal grafting using the tops of suction blisters in the treatment of vitiligo. Arch Dermatol; 124: 1656-8. Kwan TH. 1990. Hypomelanosis. In: Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. Prentice Hall International Inc.; p: 498-502. Lee AY, Youm YH, Kim NH, Yang H, Choi WI. 2005. Less keratinbocyte-derived factors related to more keratinocyte apoptosis in depigmented than in normally pigmented suction-blistere epidermis may causa passive melanocyte death in vitiligo. J Invest Dermatol; 1234: 976-83. Lee JY, Kang WH. 2003. Effect of cyclosporin A on melanogenesis in cultured human melanocytes. Pigment Cell Res; 16: 504-8. Leenutaphong V, Sudtim S. 1998. A comparison of erythema efficacy of ultraviolet B irradiation from Philips TL12 and TL01 lamps. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 14: 112-5 Lestari S & Rizal Y, 2007. Incidence of Vitiligo at Dermato-venereology Department of Dr.M Djamil Hospital Padang, Indonesia, 2001-2006. Poster Presentation. Asian Society Pigmen Cell Research Meeting, Singapore. Lotti TM, Menchini G, Andreassi L. 1999. UV-B radiation microphototherapy. An elective treatment for segmental vitiligo. J Euro Acad Venereol; 12: 1-7. Lotti T, Gori A, Zanieri F, Colucci R, Moretti S. 2008. Vitiligo: new and emerging treatments. Dermatol Therapy; 21: 110-7. Menchini G, Tsoureli-Nikita E, Hercogova J, Lotti TM. 2002. UV-B radiation micro-phototherapy in vitiligo vulgaris: Result after one year of treatment in 528 patients. Int J Immunopathol Pharmacology; 13(5): 365-9. Morelli JG, Kincannon J, Yohn JJ, Zekman T, Weston WL, Norris DA, 1992. Leukotriene C4 and TGF-alpha are stimulators of human melanocyte migration in vitro. J Invest Dermatol; 98: 290-5. Moretti S, Pinzi C, Spallanzani A, Berti E, Chiarugi A, Mazzoli S, 2002. New insight into the Pathogenesis of Vitiligo : Imbalance of epidermal Cytokines at Site of lesions. Pigment Cell Res; 15 (2) : 87. Natta R, Somsak T, Wisuttida T, Laor L, Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol; 49: 473-6. Nicolay JF & Levrat B, 2003. A keratinocyte-melanocyte coculture system forthe evaluation of active ingredients’ effects on UV-induced melanogenesis. Int J Cosmetics Science; 25:15-9. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W, 2000. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol; 42: 245-53. Njoo MD & Westerhof, W. 2001. Vitiligo: Pathogenesis and treatment Am J of Clin Dermatol; 23: 167-81. Norris A, Todd C, Graham A, Quinn AG, Thody AJ, 1996. The expression of the c-kit receptor by epidermal melanocytes may be reduced in vitiligo. Br J Dermatol; 134: 299-306. Okamoto T, 1998. Anti-Tyrosinase -Related Protein-2 Immune Response in Vitiligo Patients and Melanoma Patiens Receiving Avtive – Specific Immunotherapy. J Invest Dermatol; 111: 1034-9. Oyarbide-Valencia K, Van den Boorn JG, Denman CJ, Li M,Carlson JM, Hernandez C, Nishimura MI, Das PK, Luiten RM, Le Poole IC. 2006. Therapeutic implications of autoimmune vitiligo T cells. Autoimmunity Reviews; 5:486-92. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Shea C. 1976. Photochemotheraphy of vitiligo. Arch Dermatol; 112: 1531-4 Pohan SS, 2002. Pengaruh Paparan Sinar Matahari pada peningkatan fungsi sawar kulit terhadap bahan iritan lemah. Program Pascasarjana Universitas Airlangga. Disertasi. Prota G. 2000. Melanins, Melanogenesis and Melanocyte: Looking at their functional significance from the chemist’s view point. Pigment Cell Res; 13: 283-93. Quevedo WC, Fitzpatrick TB, Szabó George, Jimbow K, 1993. Biology of Melanocytes. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, Preedberg IM, Austen KF, editors,. Dermatology in General Medicine. New York, Mc Graw Hill. p. 224-51. Rath N, Kar H, Sabhnani S. An open labeled, comparative clinal study on efficacy and tolerability of oral minipulse of steroid (OMP) alone, OMP with PUVA and broad/narrow band UVB phototherapy in progressive vitiligo. Indian J Dermatol; 74(4): 357-9. Roelandts R. 2003. Photo (chemo) therapy for vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 19: 1-4. Sahar Al Mokadem, & Amira R EL Sheikh, 2008. The role of pimecrolimus in vitiligo. Egypi Dermatol Online J; 4(2): 1-11. Schallreuter K U, Desmond J Tobin, Angela Panske, 2002. Decreased Photodamage and Low Incidence of Non-Melanoma Skin Cancer in 136 Sun-Exposed Caucasian Patients with Vitiligo. Acad Res Library; 194-201 Scherschun L, Kim JJ, Lim HW, 2001. Narrow-band ultraviolet B is a useful and well tolerated treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol; 44: 999-1003. Shih IM & Herlyn M, 1994. Autocrine and paracrien roles for growth factor in melanoma. In Vivo; 8: 113. Sitek JC, Lob M, Ronnevig JR. 2007. Narrowband UVB therapy for vitiligo: does the repigmentation last?. J Euro Acad Dermatol Ven ; 21: 891-6. Stanojevic M, Stanojeciv Z, Jovanovic D, Stojiljkkovic M, 2004. Ultraviolet radiation and melanogenesis. Arch Oncol; 12(4): 203-5. Taneja A. 2002. Treatment of Vitiligo. J Dermatol Treatment; 13: 19-258. Tang D, Xie Y, Zhao M, Stevenson MA, Calderwood SK, 2001. Repression of the HSP 70B promoter by NFIL6. Ku70, and MAPK involves three complementary mechanism. Biochem Biophys Res Commun; (280): 280-5 Tobin E, 2005. Biochemistry of human skin, our brain on the outside. Medical Biosciences, Univ. of Bradford, web published October. Tutorial Review. dtobin@bradford.ac.uk. Ultraviolet Radiation, 1994. Environtal Health Criteria 160. Geneva: WHO. Westerhof W & Nieuweboer-Krobotova L, 1997. Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol; 133: 1525-8. Wu CS, Yu CL, Lan CC, Yu HS, 2004. Narrow-band ultraviolet-B stimulates proliferation and migration of cultured melanocytes. Exp Dermatol; 13: 755-63. Yashar SS, Gielcyzyk R, Scherschun L, Lim HW. 2003. Narrow-band ultraviolet B treatment for vitiligo, pruritus, and inflammatory dermatoses. Photodermatol Photoimmunol Photomed; 19: 164-8. Yuehua Y, Khalaf At, Xiaoxiang Z, Xinggang W. 2008. Narrow-Ban Ultraviolet B and Conventional UVB Phototheraphy in Psoriasis: a Randomised Controlled Trial. Am J Applied Sciences; (8): 905-8.
 
Data Pekerjaan
Pekerjaan 0
Nama.Instansi 0
Bidang.Pekerjaan 0
Mulai.Bekerja
Jabatan 0
Alamat.Pekerjaan 0
Kota.Pekerjaan 0
Telpon.Kantor 0

Google Scholar